Nom **

Prénom **

Adresse (N° & Voie) **

Code postal **

Ville **

Sexe **Select ValueFémininMasculin

Né(e) le (jj/mm/aaaa) **

Lieu de naissance*

Adresse électronique (@)**

N° de Téléphone **

Tarif : 900 € (les 15 journées) + 40 € (licence & assurance) : mode de paiementSelect ValueCarte Bancaire (ci-contre)Transfert bancaireEspèces (en 1 fois)1 chèque de 940 € (encaissement oct.)2 chèques de 470 € (1er encaissement oct. / 2ème en janv.)6 chèques de 160 € (encaissements : sept, oct. nov. déc. janv. févr.)

Juste les 18 pas du Wudang avec Nelly tarif : 400 €Select ValueCarte Bancaire (ci-contre)Espèces (en 1 fois)1 chèque de 400 € (encaissement oct.)2 chèques de 200 €

JUSTE LES 36 PAS DU WUDANG AVEC THIBAUT: TARIF : 400 €Select ValueCarte Bancaire (ci-contre)Espèces (en 1 fois)1 chèque de 400 € (encaissement oct.)2 chèques de 200 €

Les 3 journées avec Maître YUAN LiminSelect ValueCarte Bancaire (ci-contre)Espèces (en 1 fois)1 chèque de 180 € (encaissement janv.)

AVEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ QUE LES ANIMATEURS DEVRAIENT CONNAITRE*Select ValueNONOUI

TYPE DE PROBLÈME DE SANTÉ ÉVENTUEL

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